Jak pacienta vést při odvykání kouření

Až 70 % kuřáků v České republice, tedy více než 1,5 milionu lidí, by si přálo s kouřením nadobro skoncovat1. Dostupnost podpory a léčby závislosti na tabáku ze strany zdravotníků je proto zcela zásadní. Léčbu zaměřenou na odvykání kouření může doporučit a předepsat lékař jakékoliv odbornosti. V praxi se pacienti nejčastěji setkávají s praktickými lékaři – mnohdy jde o jediné lékaře, s nimiž jsou v kontaktu, proto by základní doporučení k léčbě závislosti na tabáku mělo být součástí každodenní praxe praktických lékařů. Závislost na tabáku je chápána jako chronické recidivující onemocnění zařazené dle MKN pod diagnózu F17 – Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku.1 

Krátkou intervenci lze udělat i při nedostatku času 

V běžném provozu ambulantní praxe je největším problémem čas, mnohdy mají lékaři na pacienta k dispozici řádově minuty. U pacientů kuřáků se i při omezených časových možnostech lékařům v klinické praxi doporučuje provést tzv. krátkou intervenci (cca 3–5minutovou)8. Jejím cílem je krátce motivovat pacienty, kteří nechtějí přestat, a poradit těm, kteří přestat chtějí.1,2,5 

Psychosociální podpora je při odvykání kouření základem  

Psychosociální podpora a vysvětlení principu závislosti je základem léčby. Je nutné pacientům objasnit, že farmakologická léčba omezuje abstinenční účinky, ale sama o sobě nezabraňuje kouření. Pro úspěšnou léčbu je vždy nutné přesvědčení pacienta, že skutečně chce přestat kouřit, a pochopení, že bude nezbytné provést změnu životního stylu.1 V rámci úvodního psychosociálního pohovoru a navázání spolupráce je vhodné zeptat se na motivaci k odvykání kouření. Důvody, které kuřáci uvádějí, jsou různé (viz obrázek níže).2 

Důvody, proč kuřáci chtějí přestat kouřit

Obr1: Grafické znázornění důvodů, proč kuřáci chtějí přestat kouřit2

Na druhou stranu je také důležité vědět, že samo zanechání kouření není jen otázkou vůle, jak si myslí řada pacientů i lékařů. Vědecké výzkumy dokazují, že nikotin-acetylcholinové receptory, které jsou vazebným místem pro nikotin a mají zásadní roli v mechanismu závislosti, mají různé genetické varianty. Tyto genetické varianty ovlivňují nejen vlastní průběh závislosti, ale též náchylnost k rizikům škodlivých účinků kouření.3 

V rámci psychosociální podpory by měly být s pacientem probrány především následující body:9

  • Jak vypadá typický den klienta – v jakých situacích nejčastěji pacient kouří, jaké jsou typické asociace s cigaretou (například káva, auto, pauza s kolegy v práci apod.).
  • Provést Fagerströmův test nikotinové závislosti –  jedná se o dotazník zohledňující frekvenci kouření, počet vykouřených cigaret za den a další významné okolnosti související s kouřením.  Dotazník lze stáhnout např. na webových stránkách Kliniky adiktologie 1. LF UK zde.4 
  • Obavy pacienta z léčby – např. vysvětlit, že nadměrný přírůstek hmotnosti není pravidlem a obvykle se po roce nekouření pohybuje kolem 4–5 kg. Podíl na váhovém přírůstku má sice sama absence nikotinu, která způsobuje větší chuť k jídlu a v důsledku absence metabolického vlivu nikotinu i nižší kalorický výdej, příčinou je ale také časté nahrazování cigaret jídlem. Je proto třeba vyvarovat se nadměrného kalorického příjmu.5 

Pacientovi je třeba vysvětlit, že je nutné vytipovat si situace, kdy je zvyklý kouřit, a připravit se na ně. Obecně se doporučuje: 

  • Obměnit stereotypy – například pokud je kuřák zvyklý dávat si cigaretu ke kávě, uvařit si místo ní čaj, přidat si do kávy mléko či cukr, pít kávu v jiné místnosti, než byl dosud zvyklý apod. 
  • Vytvořit si náhradní řešení – v praxi to znamená odpovědět si na otázku: Co budu dělat, když nebudu kouřit? Nebo Co udělám, až půjdou kolegové kouřit? S kuřákem je třeba probrat, že na takové situace je nutné připravit se dopředu a mít v plánu činnost, na kterou se bude těšit. Řešením může být například svačina, kterou bude jíst místo kouření, časopis, v němž si bude listovat aj.9
  • Znát základní rady, které mohou snížit chuť na cigaretu – například vyčistit si zuby, vypít sklenici vody, vycucat plátek citronu apod. 10 
  • Znát číslo na Národní linku pro odvykání kouření – linka je bezplatná a dostupná na čísle 800 350 000. Provoz linky je každý všední den od 10.00 do 18.00 hod. a lze na ní konzultovat otázky léčby závislosti na tabáku s odborně vyškolenými pracovníky. Podrobnosti jsou k dispozici na webu linky. 11, 12

Farmakologická léčba

Cílem farmakologické léčby je snížení abstinenčních účinků. Při kombinaci farmakoterapie a intenzivní intervence je léčba úspěšná až v 35 % případů.1  V současné farmakoterapii léčby závislosti na tabáku využíváme následující možnosti, popřípadě jejich kombinace: 8

  • vareniklin,
  • náhradní terapii nikotinem (NTN). 8

Vareniklin – jediný lék vyvinutý přímo k léčbě závislosti na tabáku

Účinná látka vareniklin působí prostřednictvím vazby na α4β2 acetylcholin-nikotinové receptory a stimuluje jejich aktivitu, ovšem na významně nižší úrovni než nikotin. Tímto mechanismem snižuje abstinenční účinky. V prvním týdnu se dávka titruje, z tohoto důvodu se v úvodu léčby předepisuje balení 0,5 mg + 1 mg, které vystačí na dva týdny. Při dobré toleranci léčby se již dále předepisuje balení s obsahem pouze 1 mg tablet – užívají se 2× denně. Při adekvátní délce léčby terapie vareniklinem ztrojnásobuje šanci na zanechání kouření.

Lék s účinnou látkou vareniklin je oprávněn předepsat lékař jakékoliv odbornosti, pojišťovna jej nehradí.13  

Délka léčby by měla být minimálně 12 týdnů.2,7

Náhradní terapie nikotinem (NTN) – jediná volně prodejná léčba

Principem náhradní terapie nikotinem je nahrazení nikotinu z jiného zdroje než z tabáku. V porovnání s placebem užívání NTN zdvojnásobuje úspěšnost zanechání kouření1.  NTN je volně prodejná v lékárnách, dostupné formy se v čase mírně mění, nicméně stabilně je obvykle k sehnání náplast, žvýkačka a sprej. Náplast zajišťuje kontinuální uvolňování nikotinu, zatímco sprej či žvýkačka poskytnou nikotin akutně. Z náplasti se vstřebá přibližně stejné množství nikotinu, jako je deklarováno výrobcem (tj. u 25mg náplasti 25 mg apod.) V případě orálních forem se vstřebá přibližně polovina deklarovaného množství nikotinu (tj. u 2mg žvýkačky 1 mg apod.). Nezbytné je pacienta poučit o správném užívání jak orálních, tak transdermálních forem NTN, které pacienti často opomíjejí. Pro orientační výpočet denní dávky nikotinu se uvažuje, že kuřák vstřebá z každé jedné cigarety 1–3 mg nikotinu, přesné množství je individuální. Obecně platí, že dokud má pacient abstinenční příznaky, je dávka dodávaného nikotinu nízká. Léčba by měla trvat minimálně 8–12 týdnů. 1

Centra pro léčbu závislosti na tabáku

Jednoznačné doporučení nekouřit by pacientům kuřákům měl vyslovit každý lékař.5 Léčbu závislosti na tabáku může doporučit, předepsat i vést lékař jakékoliv odbornosti. Vzhledem k omezeným časovým možnostem i zkušenostem s léčbou závislosti na tabáku to ale samozřejmě vždy v provozu ambulancí nelze zajistit. Bylo by proto vhodné, aby lékaři měli alespoň přehled o nejbližších specializovaných centrech pro léčbu závislosti na tabáku a pacienty do těchto center uměli nasměrovat.14,15
Seznam center pro léčbu závislosti na tabáku je dostupný na adrese Společnosti pro léčbu závislosti na tabáku.11

Zdroje:

1. Králíková et al. Doporučení pro léčbu závislosti na tabáku. Vnitř Lék 2015; 61(5, Suppl 1): 1S4–1S15
2. Practicus, č.7/2017, ročník 16. Staženo dne 6.3.2019, dostupné na: http://www.practicus.eu/file/13b500610bfd3ca2a28d8dbf919bd749/20/Practic... 
3. Thorgeirsson T. E., Stefansson K.: Genetics of Smoking Behavior and its Consequences: the Role of Nicotinic Acetylcholine Receptors. Biol Psychiatry.
    2008 Dec 1; 64(11): 919–921. Staženo dne 6.3.2019, originál dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4539957/ 
4. Heatherton, T. F., Kozlowski, L. T., Frecker, R. C., & Fagerström, K. O.: The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire,
    1991. British Journal of Addiction, 86, 1119-1127. Staženo dne 6.3.2019, dostupné na: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1932883
    český překlad zde: http://www.adiktologie.cz/cz/articles/detail/586/2734/Fagerstromuv-test-...
5. Králíková, E. a kol.: Závislost na tabáku. Břeclav; Adamira, 2013. ISBN – 978-80-904217-4-5
6. Souhrn údajů o přípravku CHAMPIX
7. SÚKL, Detail léčivého přípravku, CHAMPIX. Staženo dne 6.3.2019, dostupné na:  http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0027856&tab=prices
8. Králíková, E.: Farmakologická léčba závislosti na tabáku. Staženo dne 6.3.2019, dostupné na:   http://www.remedia.cz/Okruhy-temat/Psychiatrie/Farmakologicka-lecba-zavi... 
9. Malá, K. a kol.: Užívání tabáku: informace a pracovní postup pro intervenci sestry. Společnost pro léčbu závislosti na tabáku, 2015.
10. Králíková, E. a kol.: Moje cesta k nekuřáctví. Společnost pro léčbu závislosti na tabáku, 2014. 
11. SPLZT. Národní linka pro odvykání kouření. Staženo dne 7.3.2019, dostupné na: http://www.slzt.cz/centra-lecby 
12. Národní linka odvykání kouření. Staženo dne 8.3.2019, dostupné na:  www.bezcigaret.cz.
13. SÚKL, Detail léčivého přípravku. Ceny a úhrady. CHAMPIX. Staženo dne 8.3.2019,
      dostupné na:  http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0027852&tab=prices 
14. Jak překonat tabákovou epidemii. Mezinárodní doporučení pro odvykání kouření v primární péči, Staženo dne 26.3.2019,
      dostupné na: http://www.slzt.cz/dokumenty/IPCRG_doporuceni.pdf
15. Králíková, E. a kol.: Role praktického lékaře v léčbě závislosti na tabáku. Staženo dne 26.3.2019, dostupné na: https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2007/02/02.pdf