Axiální spondyloartritida | Inflammation & Ummunology

Axiální spondyloartritida
Axiální spondyloartritidy (axSpA) jsou systémová zánětlivá onemocnění postihující predominantně páteř a sakroiliakální klouby, nicméně můžeme se setkat i s příznaky periferními, jakými jsou artritida zejména velkých kloubů dolních končetin, přítomnost entezitidy, tenosynovitidy či daktylitidy, nebo s příznaky extraskeletálními, kam řadíme akutní přední uveitidu, psoriázu či idiopatické střevní záněty (1). Prevalence onemocnění se celosvětově odhaduje na 0,1 – 1,4 %, nicméně jsou patrné jisté geografické rozdíly (2). Obecně je známá pohlavní diference, kdy jsou muži postižení asi 3x častěji než ženy. Prvním symptomem jsou obvykle bolesti v dolních zádech, které se objevují nejčastěji mezi 20. a 30. rokem věku (10). Jedná se o potenciálně invalidizující onemocnění, proto je nyní kladen důraz na časnou diagnostiku nemoci.

Patofyziologie
Přesná patogeneze nemoci není zcela objasněna, nicméně známá je asociace onemocnění s antigenem HLA-B27, který se vyskytuje až u 75-95 % pacientů s radiografickou formou (3). Teorií, jakým způsobem se antigen HLA-B27 zapojuje do patogeneze je několik. Za zmínku stojí teorie molekulárních mimiker či defektní antigenová prezentace vedoucí k aktivaci imunitního systému. V poslední dekádě se dále ukázalo jako zásadní zapojení osy interleukinu (IL-) 23/IL-17 při vzniku a udržování nemoci, čehož se začalo využívat i při terapii. Navíc jsou k dispozici poznatky směřující k vlivu střevního mikrobiomu na různé typy autoimunitních onemocnění včetně axSpA (4).

Klinická prezentace
Typickým projevem axSpA je zánětlivá bolest zad, tedy taková bolest, která se zlepšuje po rozcvičení a naopak zhoršuje při pasivitě, je provázena ranní ztuhlostí obvykle delší než 30 minut, navíc může vést k probouzení pacienta v druhé polovině noci (5,11). Z periferních příznaků typických pro onemocnění jsou často přítomné entezitidy – zánět při úponu šlachy ke kosti (k nejčasnějším lokalitám patří Achillova šlacha či plantární aponeuróza), artritidy s dominancí velkých kloubů na dolních končetinách, tenosynovitidy – zánět šlachy či daktylitidy – difúzní otok celého prstu. Ve třetině případů se v průběhu nemoci rozvíjí akutní přední uveitida a z dalších extramuskuloskeletálních příznaků vídáme zánětlivé onemocnění střev v podobě idiopatického střevního zánětu (ulcerózní kolitida či Crohnova choroba) (1). Subklinický střevní zánět byl prokázán až u 40-50 % pacientů s axSpA (6). Častým mimokloubním nálezem může být i rozvoj psoriázy.(1)
Typickou změnou charakteristickou pro zobrazovací nálezy u axSpA je přítomnost sakroiliitidy v podobě chronických zánětlivých změn na konvenčním rentgenovém (RTG) snímku nebo v podobě aktivních zánětlivých změn na magnetické rezonanci (7). Dle nálezů na zobrazovacích metodách můžeme onemocnění dělit na tzv. radiografickou formu, známější pod pojmem ankylózující spondylitida, a non-radiografickou formu, kdy RTG snímek sakroiliakálních kloubů nedosahuje 3. stádia jednostranně či 2. stádia oboustranně, ale je přítomný vysoce suspektní kostní edém na magnetické rezonanci. Pro pacienty v pokročilém stádiu je dále typický rozvoj syndesmofytů na páteři, které mohou postupně splynout v kostní můstky a vytvořit tzv. bambusovou páteř. Tyto pokročilé změny mají výrazný vliv na mobilitu a soběstačnost pacienta. (1)
Neléčené onemocnění pak dále zhoršuje kvalitu života a je spojeno s rozvojem dalších komorbidit kupříkladu zvýšeným kardiovaskulárním rizikem (8).

Léčba
Léčba pacientů s axSpA by měla být individualizována podle aktuálních projevů onemocnění (axiální, periferní, extraskeletální), komorbidit a psychosociálních faktorů každého jednotlivého pacienta. Na základě současných ASAS-EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) doporučení pro management axSpA vydaných v roce 2022 (9), se léčba opírá o několik základních principů:

Axiální spondyloartritida je potenciálně závažným onemocněním s rozmanitými manifestacemi, které obvykle vyžadují multidisciplinární přístup koordinovaný ošetřujícím revmatologem.
Primárním cílem léčby pacienta s axSpA je maximalizovat kvalitu života prostřednictvím kontroly symptomů a zánětu, prevence progresivního strukturálního poškození a zachování/normalizace funkce a sociálního začlenění.
Optimální léčba pacientů s axSpA vyžaduje kombinaci nefarmakologických a farmakologických léčebných postupů.
Léčba axSpA by měla být cílena na nejlepší možnou péči a musí být založena na společném rozhodnutí mezi pacientem a revmatologem.
Axiální spondyloartritida přináší vysoké individuální, lékařské a společenské náklady, které by měl ošetřující revmatolog vzít v úvahu při jejím řízení.

Léčbu axSpA můžeme rozdělit na nefarmakologické a farmakologické postupy.(9)

Nefarmakologická léčba (9)
Z režimových opatření je vhodné pacienta poučit o vlivu kouření na radiografickou progresi a horší terapeutickou odpověď. Dále je třeba pacienta motivovat k pravidelnému cvičení pro zachování hybnosti páteře a celkově dobré fyzické kondice. Vhodné je pravidelné cvičení pod dohledem fyzioterapeuta a to individuálně nebo formou skupinového cvičení. Pro pacienty s větším funkčním postižením je vhodná lázeňská léčba. Doplňkově lze využít celé řady postupů fyzikální léčby dle aktuálních potřeb pacienta.
Farmakologická léčba (9)
Lékem první volby u pacientů s chronickými bolestmi zad způsobenými axSpA jsou nesteroidní antirevmatika (NSA). Doporučují se maximální denní dávky s přihlédnutím k rizikům a přínosům takovéto terapie. U pacientů, kteří dobře reagují na NSA, je v případě potřeby preferováno i jejich nepřetržité užívání. Efekt léčby NSA hodnotíme za 2-4 týdny, při nedostatečné odpovědi na 2 cykly NSA pokračujeme 2. léčebnou fází axSpA.
Druhá léčebná fáze při nedostatečné odpovědi na NSA (nebo v případě kontraindikací) závisí z části na přítomnosti periferních symptomů.

Oproti jiným zánětlivým revmatickým onemocnění není systémové podávání glukokortikoidů doporučováno, nicméně může být využita lokální aplikace glukokortikoidů v případě periferních projevů. Podobně by pacienti s čistě axiálním onemocněním neměli být léčeni syntetickými konvenčními chorobu modifikujícími léky (csDMARDs), sulfasalazin lze však zvážit u pacientů s přítomností periferní artritidy.
Pro druhou linii jsou u čistě axiálních projevů doporučovány biologické chorobu modifikujícími léky (bDMARDs). V běžné klinické praxi obvykle začínáme pro nejdelší zkušenosti s inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru (TNFi): etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab a certolizumab pegol, další možností biologické léčby této fáze jsou inhibitory interleukinu-17 (IL-17i): secukinumab a ixekizumab nově také bimekizumab.
Mezi novější léčbu axSpA jsou zařazena cílená syntetická chorobu modifikující léčiva (csDMARDs), kam řadíme inhibitory Janusovy kinázy (JAKi). Jedná se o synteticky vyrobené malé molekuly k perorálnímu podání, které fungují na principu interference s nitrobuněčnou signalizací, konkrétně přes inhibici JAK enzymů, které hrají významnou roli při transkripci celé řady cytokinů. Pro léčbu axSpA mají platnou indikaci tofacitinib a upadacitinib.

Nejsou důkazy o tom, který z biologických nebo cílených DMARDs preparátů je účinnější. Vždy je potřeba vzít v úvahu všechny přítomné projevy axSpA. Pokud je v anamnéze rekurentní akutní přední uveitida (AAU) preferujeme podání TNFi a to konkrétně adalimumabu, infliximabu a nově dle výsledků studie C-View i certolizumabu pegol, které prokázaly svou účinnost při léčbě AAU. V případě přítomnosti aktivního idiopatického střevního zánětu (ulcerózní kolitida nebo Crohnova choroba), by měla být dána přednost TNFi (s výjimkou etanerceptu, který nemá na idiopatické střevní záněty efekt), zároveň se nedoporučuje podávání IL-17i pro určité riziko exacerbace nemoci (riziko vzniku nové IBD při této léčbě je nízké). U pacientů s významnou psoriázou bývají preferovány IL-17i, které se zdají být účinnější v léčbě psoriázy v porovnání s TNFi. Léčebnou odpověď hodnotíme po 12ti týdnech terapie.

Všechna výše vyjmenovaná léčiva mají indikaci pro léčbu radiografické formy (ankylozující spondylitidy), pro léčbu nr-axSpA nemají indikaci infliximab a tofacitinib.

Po prvním selhání nebo nedostatečné léčebné odpovědi na bDMARDs nebo csDMARDs je možné zvážit výměnu za jiný z výše zmíněných skupin léků druhé linie. Účinnost druhého preparátu je dobrá, nicméně existují důkazy, že je o něco málo nižší než v případě prvního preparátu. Naopak, pokud je pacient v trvalé remisi, lze zvážit postupné snižování dávky nebo prodloužení intervalu podávání. Úplné vysazení vede nicméně zpravidla k exacerbaci onemocnění.

Chirurgická léčba (9)
U pacientů s přetrvávající bolestí, disabilitou a průkazem kloubní destrukce na zobrazovacích metodách lze přistoupit k chirurgické léčbě. Jedná se zejména o náhradu kyčelního kloubu. Dále část pacientů s výraznou hrudní kyfózou profituje z korekční osteotomie krční případně hrudní páteře, jde však o náročný výkon prováděný ve specializovaných spondylochirurgických centrech.