Revmatoidní artritida (RA) je systémové chronické zánětlivé autoimunitní onemocnění s celosvětovou prevalencí 5 z 1000 dospělých.1 Onemocnění postihuje ženy 2 až 3krát častěji než muže a vyskytuje se v každém věku.1 Onemocnění nejčastěji začíná ve čtvrté a páté dekádě života, s tím, že až u 80 % nemocných začne RA mezi 35. a 50. rokem věku.2 Dříve RA vedla k invaliditě, pracovní neschopnosti a zvýšené úmrtnosti. Nedávného zlepšení výsledků bylo dosaženo díky lepšímu pochopení patofyziologie RA a vývoji lepších měřítek a terapie.3
Patofyziologie RA zahrnuje chronický zánět synoviální membrány, který může ničit kloubní chrupavku a juxtaartikulární kost.3Nedávné objevy týkající se biologických cest zlepšily porozumění jevům spojeným s revmatoidním zánětem a jejich důsledkům. Byly identifikovány nové molekuly a buňky v biologické dráze, které jsou cílem terapeutického zásahu.3
Patofyziologie
RA je charakterizována infiltrací synoviální membrány ve více kloubech T-lymfocyty, B-lymfocyty a monocyty. Tomuto procesu předchází aktivace endoteliálních buněk; dalším charakteristickým znakem synovitidy RA je neovaskularizace (růst nových cév). Expanze synoviálních buněk podobných fibroblastům a makrofágům vede k hyperplastické vrstvě synoviální výstelky. Tato rozšířená synoviální membrána, často označovaná jako "pannus", zasahuje do periartikulární kosti na přechodu chrupavky a kosti a vede ke vzniku kostních erozí a degradaci chrupavky. 3
Příčina RA není známa. Na vzniku RA se podílejí jak genetické faktory, tak faktory životního prostředí. Mezi environmentální rizikové faktory RA patří kouření, parodontitida a vlastnosti střevního mikrobiomu, jakož i virové infekce.6,7
Klinická prezentace
RA je polyartikulární symetrické onemocnění, které oboustranně postihuje více kloubů. Pacient s RA se obvykle projevuje bolestí a otokem kloubů rukou a nohou. Otok se vyskytuje především v zápěstí a v metakarpofalangeálních, metatarzofalangeálních a proximálních interfalangeálních kloubech. Doprovází je ranní ztuhlost kloubů trvající déle než 30 minut a obvykle až několik hodin. Otok je typicky "měkký" kvůli synovitidě a výpotku.3
Mohou být postiženy jak malé, tak velké klouby, i když distální interfalangeální klouby jsou postiženy jen zřídka. Mezi malé klouby patří metakarpofalangeální, metatarzofalangeální, proximální interfalangeální a zápěstní klouby. Mezi velké klouby patří hlezenní, kolenní, loketní a ramenní klouby.3
Kromě bolestí a otokem kloubů jsou přítomné celkové nespecifické symptomy jako je únava, zvýšená teplota a svalová slabost.4
Pokud není RA dostatečně léčena, mohou se rozvinout mimokloubní projevy. Nejčastěji se jedná o revmatoidní uzlíky (pevné podkožní bulky v blízkosti kostních výběžků, např. v lokti). Závažnějším projevem je revmatoidní vaskulitida, nekrotizující zánět malých nebo středně velkých tepen, většinou postihující kůži, vasa nervorum a příležitostně tepny v jiných orgánech.3
Pacienti s RA mohou být postiženi více komorbiditami. Kardiovaskulární onemocnění je častým důsledkem chronického zánětu a hlavní příčinou úmrtí u osob s RA. U pacientů s RA je kardiovaskulární onemocnění těsněji spojeno s aktivitou onemocnění než s tradičními kardiovaskulárními rizikovými faktory.8Intersticiální plicní onemocnění je častou komplikací RA, které je spojeno se zvýšenou mortalitou.9
RA narušuje fyzické fungování, pracovní výkonnost a kvalitu života.10, 13 Kvalita života, hodnocená pomocí 36položkového krátkého zdravotního dotazníku, je podobná nebo horší než u kardiovaskulárních onemocnění a diabetu.11
RA, pokud není léčena, vede k funkční disabilitě, bolesti, snížení kvality života související se zdravím a předčasným úmrtím.
Léčba
Chorobu modifikující antirevmatické léky
Ačkoli je RA nevyléčitelná, moderní terapeutické přístupy umožňují dosáhnout vynikající kontroly onemocnění. Pacienti s RA musí být léčeni chorobu modifikujícími antirevmatiky (DMARDs). DMARD je definován jako lék, který zasahuje do příznaků a symptomů RA, zlepšuje fyzické funkce a brání progresi poškození kloubů.3
Terapie, která pouze zlepšuje příznaky, jako jsou nesteroidní protizánětlivé léky nebo léky proti bolesti, nezabrání progresi poškození a nevratnému postižení. 3
Tyto léky nejsou DMARDs a měly by být používány pouze jako doplňková, symptomatická léčba nebo během krátké fáze do stanovení diagnózy.3
DMARDs se dělí na syntetické (malé chemické molekuly podávané perorálně) a biologické (proteiny podávané parenterálně) přípravky. První z nich se skládají z konvenčních syntetických a cílených syntetických DMARDs.
Mezi konvenční systémová antirevmatika patří methotrexát, leflunomid nebo sulfasalazin. Z biologických přípravků jsou pro RA dostupné: TNF inhibitory (adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab), anti IL6 protilátky (tocilizumab, sarilumab), B depleční přípravky, inhibitory aktivace T-lymfocytů.
Mezi cílená syntetická antirevmatika (tzv. malé molekuly) patří JAK inhibitory. V současné době jsou v EU pro léčbu RA registrovány 4 přípravky s účinnými látkami: tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib.12
Pro léčbu RA byla vydána doporučení EULAR, naposledy byla aktualizována v roce 202212:
- Léčba má být zahájena co nejdříve po stanovení diagnózy.
- Cílem je dosažení remise nebo nízké aktivity choroby.
- Lékem 1. volby je methotrexát.
- Pokud není dosaženo cíle léčby v 1. linii csDMARDs a nejsou přítomny nepříznivé prognostické faktory, je třeba zvážit jiný csDMARDs. Pokud jsoupřítomny nepříznivé prognostické faktory, je třeba přidat bDMARD nebo tsDMARD.
- bDMARDs a tsDMARDs se mají používat v kombinaci s csDMARD; u pacientů, kteří csDMARDs nemohou užívat, mají výhodu IL-6 inhibitory nebo JAK inhibitoryoproti jiným biologickým přípravkům.
- Pokud selže léčba bDMARD nebo tsDMARD, je třeba zvážit změnu léčby za jiný bDMARD nebo tsDMARD.