Dlouhodobá monitorace srdečního rytmu

Dlouhodobá monitorace srdečního rytmu
a záchyt fibrilace síní v prevenci cévní mozkové příhody

Fibrilace síní (FS) je nejčastější porucha srdečního rytmu a její současná prevalence se odhaduje na 2–4 %.¹

Předpokládá se, že v roce 2030 bude v Evropské unii FS trpět přibližně 10 milionů dospělých nad 65 let a v roce 2060 až 14 milionů.²

Tento očekávaný vývoj představuje významnou zátěž pro zdravotní systém i samotné pacienty.¹

Nediagnostikovaná FS vede k vyššímu riziku vzniku cévních mozkových příhod. Osoby s FS mají 5x vyšší riziko ischemického iktu3 a přibližně 6 % pacientů má fatální následky,¹ přičemž tato rizika by bylo možné snížit včasným záchytem a vhodnou léčbou.^4,5

Klíčová je tedy detekce této arytmie. Až 1/3 pacientů s FS nemusí mít žádné příznaky a arytmie je odhalena náhodně při EKG (elektrokardiografickém) vyšetření. Fibrilace síní nemusí být navíc trvale přítomna. Proto je důležité sledovat srdeční rytmus po delší dobu, např. i několik dní.⁶

Screening FS lze provádět různými způsoby při využití několika metod.¹

Doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti z roku 2020 doporučují k odhalení FS oportunní screening pacientů starších 65 let měřením tepové frekvence nebo záznamem EKG křivky (IB).¹

Odpověď na léčbu FS detekované při oportunním screeningu, kdy se pacient dostaví k lékaři z jiného důvodu, než je pátrání po fibrilaci síní je podobná, jako u FS odhalené při screeningu systematickém. Oportunní screening se jeví prospěšným především u pacientů nad 65 let.⁷
U pacientů starších 75 let nebo u pacientů s vysokým rizikem vzniku cévní mozkové příhody se doporučuje zvážit systematický EKG screening (IIa B).¹

Systematický screening (tzn. opakovaná EKG monitorace po dobu 2 týdnů) cílený na rizikovou populaci pacientů (pacienti ve věku nad 75 let nebo s alespoň dvěma rizikovými faktory, jako je např. předchozí cévní mozková příhoda (CMP) / transitorní ischemická ataka (TIA), hypertenze, diabetes mellitus atd.) zvyšuje záchyt asymptomatické FS o 7,4 %.⁷

K odhalení nepravidelného srdečního rytmu z podnětu pacienta nebo lékaře je možné využít oscilometrické manžety pro měření TK (krevního tlaku). Pacienti si také mohou srdeční tep měřit sami pohmatem na vřetenních tepnách paže.1 Je potřeba pacienty edukovat o tom, aby si pro měření našli klidné místo, kde je nebude nikdo rozptylovat a kde by mohli být v klidu alespoň 5 minut. Před tím by se měli vyhnout stimulujícím látkám, jako je kofein nebo nikotin.⁸

K dokumentaci EKG křivky, základní diagnostické metody ke stanovení poruch srdečního rytmu, a její dlouhodobější monitoraci je možné využít klasický holterovský monitoring, který umožnuje zaznamenávat srdeční rytmus pacienta až jeden týden. V dnešní době máme ale k dispozici také chytré hodinky a specializovaná záznamová zařízení připojená k chytrým telefonům nebo jiné externí i implantabilní monitory srdeční činnosti.⁹ 

Právě s rostoucí intenzitou screeningu fibrilace síní (a následnou adekvátní léčbou) se snižuje riziko vzniku CMP.¹⁰

V nedávné studii STROKESTOP, která se věnovala systematickému screeningu FS osob ve věku 75–76 let, byla FS diagnostikována ve větší míře (14 %) u této skupiny než u pacientů, kteří na screening pozváni nebyli (12,8 %). Výsledky ukázaly, že oproti kontrolní kohortě pacientů byl přínos u osob pozvaných na screening, spočívající v redukci ischemické a hemoragické CMP, systémových embolizací, krvácení vedoucí k hospitalizaci a celkové mortality (bez nárůstu výskytu závažných krvácení), vyšší a snížení relativního rizika (RR) jejich výskytu bylo statisticky významné (HR = 0,96; p = 0,045).¹¹

I další rozsáhlá studie odkazuje na možnost snížení rizika CMP u pacientů nad 70 let (GUARD AF): díky systematickému screeningu 11 931 pacientů byla sledována výtěžnost 14denní monitorace srdečního rytmu.12 U 3,9 % pacientů byla zjištěna paroxysmální fibrilace síní (PAF) a více jak 25 % těchto pacientů mělo epizodu PAF trvající déle než 4 hodiny, což naznačuje zvýšené riziko cévní mozkové příhody.¹³

Významnou roli v managementu pacientů s FS hraje i antikoagulační léčba. Antagonisté vitamínu K (VKA) snižují oproti placebu riziko CMP o 64 % a celkovou mortalitu o 26 % a mají své stálé místo u pacientů s FS a revmatickou mitrální stenózou a/nebo s umělou srdeční chlopní. Přímá perorální antikoagulancia prokázala oproti VKA významný pokles CMP a systémové embolizace o 19 % a celkové mortality o 10 %.⁷

Na těchto datech je vidět, že aktivní pátrání po fibrilaci síní, zvláště u starší a rizikové populace, má smysl a včasná diagnostika a léčba může zabránit vážným následkům FS.¹

Pátrání po FS v sekundární prevenci CMP

Fibrilace síní představuje příčinu až u 10–30 % pacientů s embolizačním iktem neznámé etiologie (ESUS).¹⁴ Kardioembolizační CMP zapříčiněná FS má přitom statisticky těžší následky, častější recidivy a vyšší mortalitu (o 30 %).^15,16 Proto je detekce FS u embolizačních iktů neznámé etiologie klíčová.^{15, 17}

Výtěžnost screeningu (záchyt paroxysmální FS) u pacientů po kryptogenním iktu se liší dle metody, která je používána. Od rutinní EKG monitorace při příjmu pacienta (cca 3 %)¹⁸ až po 7denní EKG holter (12,5 %)¹⁷ nebo 30denní EKG holter (16,1 %)¹⁹. Implantabilní srdeční monitor vykazuje záchyt FS až 12,4 %/rok.²⁰

Výbor cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti doporučuje provedení dlouhodobého, až 30denního holterovského EKG monitoringu u pacientů s ESUS, a to především u pacientů s klinickými, radiologickými známkami embolizační CMP, laboratorními nebo echokardiografickými charakteristikami sdruženými s FS a negativním výsledkem na 24hodinovém EKG holterovském záznamu nebo telemetrii během hospitalizace.²²

Na závěr lze říci, že prevalence FS bude s přibývajícím stárnutím populace narůstat,²² a nejen z toho důvodu by se v souladu s aktuálními doporučeními měl provádět screening u starších nebo vysoce rizikových pacientů,¹ aby CMP nebyla prvním projevem FS.²

Důležitou roli hraje lékař, nejen ve správné diagnostice a léčbě FS, ale i v edukaci svých pacientů.

Ti by si měli uvědomit význam dodržování zásad zdravého životního stylu a škodlivosti kouření, které zásadně ovlivňuje stav kardiovaskulárního systému. Pacienti by měli vědět, že fibrilace síní nemusí způsobovat závažné subjektivní obtíže. Pokud se přece jen příznaky objeví (např. rychlý nebo nepravidelný tlukot srdce, závratě, bolest na hrudi, dušnost, únava, snížená výkonnost, úzkost, poruchy spánku), je důležité, aby pacient lékaře vyhledal a FS byla včas odhalena a léčena. Pacient může přispět k odhalení FS také prováděním samovyšetření a dobrou spoluprací při monitorování srdečního rytmu.¹

HR – poměr rizik; p – hladina významnosti

PP-ELI-CZE-0444

Reference
1.    Hindricks G. et al. European Heart Journal, Volume 42, Issue 5, 1 February 2021, 373–498.
2.    Di Carlo A. et al. Europace (2019) 21(10) 1468–1475.
3.    Wolf M. D. et al. Stroke 1991; 22; 983–88.
4.    Leyden J. M. et al. Stroke 2013;44:1226–31.
5.    Freedman B. et al. Lancet 2016;388:806–17. Supplementary appendix.
6.    Rienstra M. et al. Circ. 2012 Jun;125(23):2933–2943.
7.    Fiala M., Haman L., Čihák R. Doporučení ESC pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní, 2020. Souhrn dokumentu připravený Českou  kardiologickou společností. Cor Vasa 2021;63:135–161.
8.    NHS. Diagnosis – atrial fibrillation. April 2018. Dostupné na https://www.nhs.uk/conditions/ atrial-fibrillation/, staženo dne 28. 6. 2022.
9.    Bulková V. Vnitř Lék 2021; 67(1): 16–21.
10.    Freedman B. F. et al. JAMA Cardiol 2019;4:91–2.
11.    Svennber E. et al. Lancet 2021; 398: 1498–506.
12.    Singer D. E. et al. Am Heart J 2022;249:76–85.
13.    Singer D. E. et al. Poster ACC 2022, Washington DC. Data on file. Na vyžádání u spol. Pfizer.
14.    Bahit M. C. et al. Circulation. 2021;144:1738–1746.
15.    Král M. et al. Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(1): 61–67. 
16.    Čihák R. et al. Cor Vasa 2011;53 (Suppl 1).
17.    Stahrenberg R. et al. Stroke 2010;41:2884–2888.
18.    Jabaudon D. et al. Stroke 2004;35:1647–1651.
19.    Gladstone D. J. et al. N Engl J Med 2014;370:2467–77.
20.    Sana T. et al. N Engl J Med 2014; 370:2478–86.
21.    Šaňák D. et al. Cesk Slov Neurol N 2018; 81/114(5): 607.
22.    Yiin G. S. C. et al. Epidemilogy and prevention 2014; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.010942.