Minimálně invazivní chirurgie glaukomu – přehled současných metod
Cílem minimálně invazivní chirurgie glaukomu je redukce nitroočního tlaku u pacientů s mírným až středně závažným glaukomem. Současné přístupy zahrnují výkony zvyšující trabekulární odtok, suprachoroidální shunty, snížení produkce nitrokomorové tekutiny a subkonjunktivální filtraci.
Úvod
Glaukom je na celém světě hlavní příčinou ireverzibilní slepoty. Podle odhadů tímto onemocněním trpí přibližně 64,3 milionu lidí, tedy 3,54 % světové populace.
V současnosti je jediným způsobem léčby redukce nitroočního tlaku s cílem zabránit poškození optického nervu. U mnoha pacientů lze onemocnění kontrolovat pomocí farmakoterapie, účinnou neinvazivní metodou terapie je také selektivní laserová trabekuloplastika. Při neúspěchu této léčby přichází ke slovu tradiční incizní chirurgie, která je však spojena s nezanedbatelným rizikem komplikací.
Minimálně invazivní chirurgie glaukomu má za cíl poskytnout bezpečnější a méně invazivní metody redukce nitroočního tlaku se současným snížením závislosti na topických přípravcích.
Přehled současných metod
V současnosti se provádí celkem 5 výkonů zvyšujících trabekulární odtok, které cílí na juxtakanalikulární trámčinu, tedy na místo největšího odporu odtoku nitrokomorové tekutiny u většiny pacientů s glaukomem s otevřeným úhlem. Jedná se o trabektomii, iStent, Hydrus, gonioskopicky asistovanou transluminální trabektomii a trabektomii pomocí excimerového laseru. Principem metod je odstranění (trabektomie) nebo přemostění (iStent, Hydrus) vnitřní stěny Schlemmova kanálu, díky čemuž nitrokomorový mok odtéká z přední komory přímou cestou do sítě sběrných kanálků. Tyto zákroky jsou často kombinovány s extrakcí katarakty / implantací umělé čočky. Stenty je třeba umístit k jednomu z přibližně 30 sběrných kanálků, limitací úspěšnosti je skutečnost, že některé kanálky jsou méně aktivní. Dalším problémem je jizvení v oblasti Schlemmova kanálu a fakt, že přemostění juxtakanalikulární trámčiny neřeší zvýšený tlak v episklerálních žilách, který je u některých pacientů důležitým aspektem nemoci.
Cílem suprachoroidálních shuntů je zvýšit uveosklerální odtok, který je u normálního oka zodpovědný až za 50 % drenáže nitrokomorového moku. Jedná se například o stent Cypass, jenž zajišťuje odtok nitrokomorové tekutiny mezi přední komorou a supraciliárním prostorem. Metoda vykazuje podobný profil účinnosti a bezpečnosti jako postupy zvyšující trabekulární odtok.
V redukci tvorby nitrokomorové tekutiny se uplatňuje endocyklofotokoagulace. Principem je transsklerální laserová fotokoagulace v oblasti předního ciliárního výběžku pomocí zakřivené endoskopické sondy. Provádí se samostatně nebo obdobně jako předchozí metody také úspěšně v kombinaci s operací katarakty.
Posledním přístupem v miniinvazivní chirurgii je subkonjunktivální filtrace, která vytváří nefyziologickou cestu odtoku nitrokomorového moku. Tato metoda je základem tradiční trabektomie s tím rozdílem, že v tomto případě je filtrace zajištěna pomocí stentu. Dosud však nejsou dostupné studie, které potvrzují účinnost a bezpečnost této metody.
Závěr
Současné přístupy miniinvazivní chirurgie glaukomu jsou bezpečnou a účinnou volbou v terapii mírných až středně závažných případů onemocnění, a to buď samostatně, nebo v kombinaci s operací katarakty.
(holi)
Zdroj: Richter G. M., Coleman A. L. Minimally invasive glaucoma surgery: current status and future prospects. Clin Ophthalmol 2016; 10: 189–206, doi: 10.2147/OPTH.S80490.
XCO-2018.02.004
