Juvenilní idiopatická artritida | Inflammation & Ummunology

Juvenilní idiopatická artritida (JIA) je chronické systémové zánětlivé onemocnění. Dominantním projevem je obvykle zánět kloubů - artritida, při vyloučení jiných, hlavně infekčních příčin tohoto zánětu. Idiopatický v názvu značí, že neznáme příčinu vzniku onemocnění a juvenilní znamená, že první projevy nemoci se objeví před 16. rokem věku. K tomu abychom artritidu považovali za chronickou by délka trvání potíží měla být minimálně 6 týdnů.¹

Výskyt
Jedná se o nejčastější revmatické onemocnění v dětském věku. Incidence JIA je udávána v rozmezí 0,8 - 23 na 100 000 dětí, prevalence 7-400 na 100000 dětí mladších 16 let.¹Dívky jsou postiženy 2-3x častěji než chlapci.¹

Etiologie, patogeneze
Příčina nemoci není objasněna. JIA nepatří mezi dědičná onemocnění, ale předpokládá se kombinace genetické dispozice a expozice zevnímu faktoru (např. infekce, stres, změny mikrobiomu), který funguje jako „spouštěč“ autoimunitního zánětu. Tento zánět postihuje výstelku kloubního pouzdra, synoviální membránu, která zesiluje následkem infiltrace zánětlivými buňkami (T lymfocyty, B lymfocyty a monocyty) a produkuje zvýšené množství tekutiny uvnitř kloubu (výpotek). Kloubní výpotek je důvodem otoku a omezení hybnosti. Hyperplastická synoviální membrána, často označovaná jako "pannus", zasahuje do periartikulární kosti na přechodu chrupavky a kosti a vede ke vzniku kostních erozí a destrukci chrupavky.^{_{1, 5}}

Klinické projevy
Hlavním projevem JIA je artritida, doprovázená měkkým otokem kloubu a omezením rozsahu hybnosti. Kůže v oblasti zaníceného kloubu má zvýšenou teplotou, ale je bledá (kloub není zarudlý). Může se vyskytovat i bolest, která však nebývá zvláště u malých dětí dominujícím příznakem.¹

JIA se dělí podle klasifikace ILAR (revidovaná v roce 2011)² do několika forem, které se liší přítomností nebo absencí systémových projevů a počtem postižených kloubů. Diagnóza přesného podtypu JIA je stanovena v průběhu prvních 6 měsíců trvání obtíží. Tabulka 1

Systémová JIA je charakterizovaná kromě kloubního postižení také horečkou, exantémem a postižením dalších orgánů (perikarditida, pleuritida, hepatosplenomegalie, lymfadenopatie). Vyskytuje se nejčastěji u batolat a předškoláků. Artritida nemusí být přítomna hned od začátku onemocnění, postihuje obvykle zápěstí, ale i jiné klouby, mohou se tvořit synoviální cysty. Horečka by měla trvat minimálně 2 týdny a má takzvaně quotidiánní (skákavý) charakter, prudce stoupne zpravidla 1-2x denně a následně zase poklesne k normálu. Exantém většinou doprovází vzestup teploty a vyskytuje se na trupu a končetinách, má lososově růžovou barvu a může po těle migrovat. S délkou trvání onemocnění ustupují systémové projevy a dominuje artritida, která postupně vede k destrukci kloubů. ²

Polyartikulární JIA je charakterizována postižením pěti a více kloubů v průběhu prvních 6 měsíců onemocnění. Dále se dělí na séropozitivní při pozitivním revmatoidním faktoru (RF) ve třídě IgM a na séronegativní, bez přítomnosti RF. Séropozitivní polyartritida je u dětí velmi vzácná, objevuje se spíše až v adolescenci a dospělosti. Typicky jsou postiženy drobné klouby končetin, stejně jako u revmatoidní artritidy u dospělých. Forma s negativním RF může postihovat děti v jakémkoli věku, maximum výskytu je mezi 2-3 rokem, typické je symetrické postižení kloubů končetin. ²

Oligoartikulární JIA je nejčastější formou, představuje více jak 50% dětí s juvenilní artritidou. Je pro ni typické postižení méně než 5 kloubů, jedná se o asymetrickou distribuci, a hlavně jsou postižené velké klouby dolních končetin – kolena a kotníky. U některých pacientů dochází po prvních 6 měsících od začátku onemocnění k rozšíření artritidy na další klouby, pak mluvíme o extendované oligoartikulární formě. Pokud zůstává i po 6 měsících od manifestace postiženo jen 1-4 kloubů jedná se o perzistující oligoartikulární formu. Tento typ JIA se manifestuje obvykle v předškolním věku a častěji jsou postiženy dívky. U významné části pacientů dochází k rozvoji očních projevů v podobě chronické přední uveitidy. ²

Entezopatická JIA nebo někdy také nazývaná artritida asociovaná s entezitidou je asymetrické postižení velkých kloubů dolních končetin v kombinaci s entezitidou, což je zánět úponu svalů, šlach, ligament na kosti. Entezitida je obvykle spojena s velkou bolestivostí, hlavně při palpaci a pohybu. Typicky postiženým místem je úpon Achilovy šlachy vzadu na patě. Tato forma postihuje především chlapce starší 6 let a pacienti mají často pozitivní faktor HLA B 27. U některých pacientů se kromě postižení kloubů na končetinách – periferní artritidy objevuje i zánět sakroiliakálních kloubů – axiální postižení. Pak hovoříme o tzv. juvenilní spondylartritidě. U tohoto typu JIA se může objevit také oční zánět, tzv. akutní přední uveitida obvykle jednostranná. ²
Psoriatická JIA je charakterizovaná přítomností artritidy a psoriázy. Kožní projevy se objevují nejčastěji na loktech a kolenou. Typickým příznakem této formy JIA je otok celého prstu na ruce nebo noze (párkovitý prst/ daktylitida) a změny na nehtech (dolíčkování, onycholýza). Jedním z kritérií pro juvenilní psoriatickou artritidu je i pozitivní rodinná anamnéza na psoriázu u prvostupňového příbuzného. Také u tohoto typu JIA se může objevit chronická uveitida.²

Nediferencovaná artritida zahrnuje pacienty, kteří nesplní diagnostická kritéria ani jedné z předchozích forem případně má charakteristiky více forem současně. ²

Mimokloubní projevy a komplikace
Typickou mimokloubní manifestací JIA je chronická přední uveitida, zánět v předním segmentu oka postihující především duhovku. Nejčastěji se objevuje u pacientů s oligoartikulární či polyartikulární séronegativní JIA. Typické rizikové faktory jsou pozitivní ANA protilátky a ženské pohlaví, k manifestaci uveitidy dochází nejčastěji během prvních 4 let po začátku artritidy, ale ve výjimečných případech může rozvoj uveitidy předcházet i projevy artritidy.⁶

Chronická přední uveitida bývá oboustranná a asymptomatická, na oku nejsou žádné viditelné změny jako zarudnutí, otok apod. Proto je nesmírně důležité po očním zánětu aktivně pátrat a každého pacienta s podezřením na JIA poslat na oftalmologické vyšetření. I v dalším průběhu nemoci pak probíhají pravidelné oftalmologické kontroly, tzv. screening, intervaly se liší podle typu JIA a délky od manifestace onemocnění. Neléčená nebo nedostatečně léčená uveitida vede k rozvoji změn, které mohou vyústit v nevratné poškození zraku (zadní synechie, katarakta, glaukom, zonulární keratopatie). U pacientů s entezopatickou JIA se může projevit tzv. akutní přední uveitida, která bývá na rozdíl od chronické uveitidy jednostranná a symptomatická – oko je zarudlé, se slzením, pálením aj. Nepoznaná a neléčená uveitida může progredovat a způsobit těžké poškození až ztrátu zraku, proto je důležité, aby každý pacient s JIA docházel na pravidelné oftalmologické vyšetření, které včas odhalí manifestaci či relaps uveitidy.⁶

Mezi komplikace JIA patří rozvoj flekční deformity postiženého kloubu, úbytek kloubní chrupavky, atrofie svalů nebo poruchy růstu postižené končetiny. Flekční deformity vznikají kvůli nerovnoměrnému zatížení svalů v okolí postiženého kloubu při snaze o udržování nebolestivé pozice. Úbytek chrupavky a kostní poškození jsou způsobeny látkami, které jsou produkovány v zánětlivé synovii. V důsledku překrvení růstové zónv v okolí postiženého kloubu dochází k rychlejšímu růstu končetiny a diskrepanci délky mezi končetinami, která také podporuje rozvoj kontrakty či kulhání. Při trvajícím neléčeném zánětu však růst postižené končetiny bývá ukončen předčasně, a proto ve výsledku je kratší než končetina zdravá. Při oboustranném postižení temporomandibulárního kloubu se rozvine mikrognacie, otevírání úst je omezené nebo asymetrické. ⁷

Vyšetření
Diagnóza JIA se stanovuje na základě fyzikálního vyšetření kloubu a laboratorních vyšetření. U každého pacienta s podezřením na JIA se provádí oční vyšetření k vyloučení přítomnosti uveitidy –pomocí štěrbinové lampy. Další součástí vyšetřovacího postupu jsou zobrazovací metody, rentgenové a ultrazvukové zobrazení kloubů a v některých případech i magnetická rezonance, především k ozřejmění postižení sakroiliakálních kloubů. Z laboratorních parametrů stavujeme antinukleární protilátky ANA, které bývají obvykle pozitivní u pacientů s oligoartikulární formou JIA. Mezi další parametry patří HLA B 27 a revmatoidní faktor. Hladina zánětlivých ukazatelů jako C-reaktivního proteinu a sedimentace bývá často normální nebo jen mírně zvýšená, výjimkou jsou pacienti se systémovou formou JIA. Pro správné určení diagnózy nám může pomoci i vyšetření kloubní tekutiny (synoviálního výpotku), která se získává aspirací pomocí injekční jehly. K základnímu vyšetření patří hodnocení objemu, barvy, viskozity, čirosti. Podrobnější vyšetření zahrnuje cytologické, mikroskopické, biochemické, imunologické a mikrobiologické vyšetření.^7,8

Léčba
JIA je nevyléčitelné onemocnění s chronickým průběhem. Cílem léčby je dosáhnout dlouhodobé remise, kdy dítě nemá obtíže (otok, bolesti, omezení funkce kloubu, únavu, teploty apod.) a normálně roste a vyvíjí se. Dále se snažíme zabránit nevratnému kloubnímu a kostnímu poškození a vzniku kontraktur a deformit. Nové moderní terapeutické přístupy umožnují dosáhnout vynikající kontroly onemocnění. Jako léky první volby se používají nesteroidní antirevmatika (NSA) jako je ibuprofen či naproxen. Tyto léky bývají u dětí dobře snášeny, nejčastější nežádoucí účinky jsou bolesti břicha a trávicí potíže. Další možností je intraartikulární aplikace kortikosteroidů v lokální nebo celkové anestezii. Při tomto způsobu podání dochází k minimálnímu vstřebávání do oběhu, a tudíž i nežádoucí účinky spojené s podáváním kortikosteroidů jsou zanedbatelné. Doporučeným preparátem pro intraartikulární podávání u dětí s JIA je triamcinolon hexacetonid. Podávání systémových kortikosteroidů je vyhrazeno jen pro nejzávažnější případy, především systémové formy JIA, pacienty ohrožené syndromem aktivace makrofágů či těžkým průběhem uveitidy. Pokud NSA či intraartikulární injekce nemají dostatečný efekt a nemoc progreduje nebo v případě polyartikulárního postižení a mimokloubní manifestace (uveitidy) zahajujeme celkovou léčbu chorobu modifikujícími antirevmatickými léky (DMARDs), na prvním místě se používá methotrexat. U dětí se podává obvykle parenterálně v podobě předplněné injekce či pera 1x týdně subkutánně. Bývá zpravidla dobře snášen, někdy se může objevit žaludeční nevolnost či zvracení. Výskyt jiných nežádoucích účinků (hlavně zvyšování jaterních testů) je potřeba sledovat pomocí pravidelných laboratorních kontrol. Obvykle se podává společně s kyselinou listovou jako prevence rozvoje hepatopatie. Další z používaných DMARDs jsou leflunomid nebo sulfasalazin (u periferního postižení v rámci entezopatické JIA). ^{8, 9}

Při intoleranci či nedostatečném efektu methotrexatu je dalším krokem zahájení cílené terapie. Jedná se o léky, namířené proti specifickým cytokinům, které se podílejí na rozvoji autoimunitního zánětu.. Z biologických přípravků jsou pro JIA dostupné: TNF inhibitory (adalimumab, etanercept, golimumab), anti IL6 protilátky (tocilizumab), anti IL1 protilátky (anakinra, canakinumab) a inhibitor kostimulační molekuly CTLA4 (abatacept). Inhibitory Janus kináz indikované pro děti s JIA jsou tofacitinib a baricitinib.^8, ⁹Biologická léčiva se podávají parenterálně, většinou subkutánně. JAKi se podávají perorálně formou tablet nebo roztoku.

Terapie pacientů s JIA je komplexní proces, nedílnou součástí je také nefarmakologická léčba v podobě fyzioterapie, která pomáhá zajištovat správné držení těla a obnovení plné hybnosti v kloubech. Je důležitá také k zvládání bolesti, prevenci vzniku svalových kontraktur a kloubních deformit.⁸

Děti s JIA by měly dodržovat zdravý životní styl, mohou cvičit a sportovat přiměřeně aktuálnímu stavu nemoci. Ideální jsou sportovní aktivity, které nezatěžují klouby jako je plavání či jízda na kole. Jedním z hlavních cílů léčby JIA je umožnit dětem vést běžný život. U pacientů s JIA je doporučeno jíst vyváženou stravu přiměřenou jejich věku. Během imunosupresivní léčby včetně biologik by neměli být očkování živými očkovacími látkami z důvodu snížené obranyschopnosti. Neživé vakcíny je možno podávat i průběhu léčby. Důležitá je důsledná léčba všech akutních infektů.³

Prognóza
Prognóza JIA je v současné době díky moderním terapeutickým postupům příznivá. Mortalita je méně než 1% a týká se hlavně pacientů se systémovou formou nereagující dostatečně na podávanou léčbu s rozvojem život ohrožujících komplikací jako je syndrom aktivovaných makrofágů aj. Kombinací správné farmakologické a nefarmakologické léčby dochází u většiny pacientů s JIA k dosažení inaktivního onemocnění (pacient nemá žádné klinické ani laboratorní projevy nemoci). Pokud takový stav trvá 6 měsíců na léčbě bez podávání kortikosteroidů, mluvíme o takzvané klinické remisi na léčbě. V některých případech je možno dosáhnout stavu, kdy je onemocnění inaktivní i bez léčby a pak mluvíme o úplné remisi onemocnění.⁴ Nicméně i v těchto případech je potřeba mít stále na mysli, že JIA je onemocnění chronické, a i po letech inaktivity může dojít k znovu vzplanutí choroby.

Tabulka 1. Klasifikace JIA podle ILAR (forma, frekvence)¹

Systémová artritida	5-15%
Polyartikulární séropozitivní	3-7%
Polyartikulární seronegativní	10-25%
Oligoartikulární	30-60%
Artritida spojená s entezitidou	5-10%
Psoriatická artritida	3-10%
Nediferencovaná artritida	10-20%